Tämä kirjoitus perustuu saamaamme lukusuositukseen, eli George Downingin artikkeliin ”Uneasy beginnings: Getting psychotherapy underway with the difficult patient,” Self Psychology: European Journal for Psychoanalytic Therapy and Research 44/45 (2011): 207-233.
Downinging artikkelissa tarjotut tekniikat, joita alla lyhyesti esittelen, ovat sovellettavissa fysioterapiaan, mutta varauksella. Tekniikat vaativat terapeutilta kokemusta ja harjaantumista, sekä syvää analysoivaa tietoisuutta omasta toiminnastaan. Tämän kirjoituksen tarkoitus ei siis ole antaa suoria ohjeita vaan ajattelemisen aihetta arjen kohtaamisiin
Alkuhankaluudesta…
”Jotkut asiakkaat asettuvat terapian alussa vastarintaan äärimmäisyyten asti. Heidän epäluuloisuutensa ja pelkonsa, mitä he sanovat ja tekevät, tuo terapian tunnelman pattitilanteeseen. Monilla on taustallaan diagnostisesti puhuttaessa epävakaa, psykoottinen tai skitsotyyppinen persoonallisuushäiriö, tai kaksisuuntainen mielialahäiriö. Useamman sairauden läsnäolo yhtäaikaa on yleistä. Mukana saattaa olla myös päihteiden käyttöä, itsensä vahingoittamista, syömishäiriö ja/tai runsasta aggressiivisuutta.” Näin psykologi George Downing aloittaa artikkelinsa ”hankalasta” asiakkaasta. Miten päästä alkuun terapiassa, jos asiakas vastustaa ja on haluton yhteistyöhön? Miten terapeuttina välttää negatiivisten tunteiden nouseminen ja niiden siirtyminen asiakkaaseen, mikä vaikuttaa haitallisesti terapiaan? Niin sanotut hankalat potilaat tarvitsevat kipeästi apua, mutta monesti he saattavat pudota terapian ulkopuolelle. Downingin lähtökohtana on löytää keinoja hankalan terapiatilanteen eteenpäin viemiseksi ja asiakkaan auttamiseksi.
Downing ehdottaa mallinnusta terapiatilanteelle, joka ei sulje pois ns. hankaliakaan asiakkaita. Malli perustuu muun muassa intersubjektiivisuudelle, mikä tarkoittaa sosiaalisessa vuorovaikutuksessa kykyä ymmärtää ja jakaa omien kokemusten sisältöä muiden kanssa kognitiivisella ja sosiaalisella tasolla (esim. ymmärrämme ja tulkitsemme tunteita, havaintoja, ajatuksia, kielellisiä tai muita merkityksiä kutakuinkin samalla tavalla). Psykologia toimii molempiin suuntiin, eli sekä asiakas että terapeutti luovat vastavuoroisesti vuorovaikutuksellista tilaa ja jakavat sen yhdessä. Downing haluaa kiinnittää terapiassa huomiota suurten linjojen sijaan pienimpiin yksityiskohtiin ja toiminnallisiin ilmaisuihin, jotka ovat siis ei-verbaalisia (engl. enactments). Näiden ilmausten tulkinta tapahtuu intersubjektiivisessa tilassa, mikä vaatii terapeutilta kykyä vastata omalla kehonkielellä asiakkaan kehon viesteihin. Tämä yhteystökyky on kuin lapsen ja vanhemman välinen kollaboratiivinen eli yhteistyöllinen yhteys (esim. vanhempi pukee lapselle paidan, lapsi nostaa kätensä), mutta siinä on mukana myös affektiivinen eli tunnetasoinen yhteys, jossa tunneilmaisuja (ilmeet ja eleet) säädellään ja/tai ne muuntuvat vastavuoroisesti tilanteen mukaan. Terapiatilanne vaatii myös kykyä symboliseen tulkintaan, kuten sanotun ymmärtämiseen.
…yhteistyöhön
Downing painottaa yhteistyöllisen yhteyden luomisen tärkeyttä. Se on juuri se elementti, mikä hankalien terapioiden alussa puuttuu. Monesti asiakkaalta saattaa puuttua varhaislapsuudessa kehittyvät yhteistyötaidot, joilla ei Downingin mukaan ole yhteyttä älylliseen kykyyn tai tunteiden tulkinnan taitoihin. Yhteistyökyvyn puute on joka tapauksessa merkittävä tekijä, joka vaikuttaa terapian etenemiseen. Tämän ymmärtäminen on monesti jopa vapauttava kokemus terapeutille, sillä se tarjoaa raamit ymmärtää tilannetta, Downing kirjoittaa. Yhteistyövaje ei tietenkään ole ainoa hankaloittava tekijä, mutta sen ymmärtäminen tarjoaa Downing mukaan terapeutille seuraavanlaisia käytännön tekniikoita:
1. Mikrofokus. Havainnoi hyvin tarkasti erityisesti kehon pieniä nyansseja. Downingin mukaan kaikilla ihmisillä on oma mikrotason kehollinen toimintastrategiansa (miten keho eri tilanteissa viestii, tietoisesti ja ei-tietoisesti). Terapiatilanteessa asiakas ja terapeutti tuovat molemmat oman kehorepertuaarinsa mukaan vuorovaikutukseen: yksi keho tekee jotain, toinen reagoi, toinen taas vastaa jollain tavalla, jne. On siis tarkkailtava, miten molempien kehot luovat olemisen tilaa yhdessä. Millaisia ovat molempien vastavuoroiset liikkeet, asennot, äänensävyt, hengityksen rytmit ja muutokset, kasvojen ilmeet ja ilmaisut, sekä ajoitusten laatu? Millaiseksi vuorovaikutuksen muoto kehittyy tilanteessa hetki hetkeltä? Millaisia muutoksia asiakkaan kehonkielessä tapahtuu? Tällainen tarkkailukyky vaatii harjaantumista ja taustatietopohjaa, mutta Downing lupaa sen olevan vaivan arvoista.
2. Oman kehon tarkkailu ja omien tunnetilojen tiedostaminen. Asiakkaan kehon tarkkailu on Downinging mukaan jo itsessään tarpeeksi vaikeaa, mutta asiakkaan keho on sentään terapeutin näkökentässä. Oma kehomme ei koskaan ole omassa näkökentässämme samalla tavalla, mikä tekee sen tarkkailusta vielä vaikeampaa. Oman kehon tarkkailu tapahtuu väistämättä terapiatilanteessa siis vain hetkittäisesti. Downing ehdottaa, että vastatransferenssille annettaisiin enemmän huomiota, eli miten sekä kehojen tilannekohtainen arkkitehtuuri että terpeutin oma menneisyys vaikuttavat siihen, miten terapeutti reagoi tunnetasolla asiakkaan tekoihin ja sanoihin, ja miten se vaikuttaa terapeutin tekoihin ja sanoihin asiakasta kohtaan. Tarvitaan siis tietoisuutta toiminnasta ja niiden reaktioista. Terapeutti voi kysyä itseltään esimerkiksi mitä tunnetta tunnen nyt? Missä tunne tuntuu kehossani? Miten kehoni reagoi tähän? Nytkähteleekö se, painuuko se kasaan, painaako rinnasta, tapahtuuko siinä mitään muutosta? Oman kehon reaktioiden ja tunnetilojen yhteyden tarkkailu voi antaa Downinging mukaan tietoa sekä itsen että asiakkaan tunnetiloista: se voi auttaa ymmärtämään asiakkaan tuntemuksia ja hallitsemaan omia negatiivisia tunteita paremmin.
3. Tee asiakas tietoiseksi kehon viestien tulkinnasta, mutta varauksella. Vaikeimmista häiriöistä kärsivien asiakkaiden tilanne voi huonontua, jos heidän tilaansa tulkintaan ja analysoidaan heti aluksi liikaa. Downing ehdottaa, että asioita voidaan käsitellä me-muodossa eli miten molemmat luovat vuorovaikutuksen kenttää yhdessä. Downinging esimerkit ovat keskusteluterapiasta, jossa terapeuttiin negatiivisesti reagoivaa potilasta voidaan pyytää kertomaan, miksi hän tulkitsee terapeutin kehonkielen tai äänensävyn negatiivisena. Fysioterapeuttina hyppääminen keskusteluterapian puolelle ilman sopivaa koulutusta voi olla terapian kannalta jopa haitallista. Fysioterapeutti voi kuitenkin tuoda kehollisia pieniä huomioita esille esimerkiksi oman kehon kautta, vaikkapa huomioina oman kehon reagoinnista johonkin tilanteeseen, jota asiakas saattaa alkaa hiljalleen peilata omaa toimintaansa kohtaan. Fysioterapeutti voi myös tehdä huomioita siitä, millä tavalla hänen oma kehonsa reagoi asiakkaan vaikkapa aggressiiviseen kehokieleen, minkä kautta voi osoittaa tilanteen kehollista vastavuoroisuutta (on tietysti varottava, ettei ilmaise asioita asiakasta syyttävästi tai syyllistävästi).
Downinging mukaan asiakkaan totuttua yllä kuvailtuun työskentelytapaan, voidaan ottaa muitakin samansuuntaisia askelia. Voidaan esimerkiksi tukea asiakkaan kykyä tulkita läheistensä hienovaraisia kehon liikkeitä ja rytmiä, ilmeitä ja äänensävyä. Tarkoituksena on Downingin mukaan herättää asiakkaan uteliaisuus tarkkailla ja kuunnella ympäristöään tarkemmin, erityisesti ihmisiä, keiden kanssa hän on vuorovaikutuksessa. Huomikyvyn herättäminen muita kohtaan auttaa asiakasta löytämään kyvyn tarkkailla myös omaa itseään ja kehoaan. Lisäämällä tarkkailukykyä ja tietoisuutta kehosta, sen toimintamalleihin voidaan vaikuttaa.
***
Mitä ajatuksia Downingin ideat herättävät? Mitä kehon viestien tarkkailu kertoo fysioterapeutille? Mikä fysioterapeutin oma kehotietoisuuden rooli on? Käytätkö työssäsi Downingin kuuvaamia tekniikoita? Kerro kokemuksistasi kommentoimalla viestikenttään tai Aspectin facebook-sivuilla!
ASPECT-blogi 