Kuntoutujalle erityisen merkitykselliset tekijät kokonaisvaltaisessa kuntoutuksessa

(Tämä kirjoituksemme on julkaistu uusimmassa Psyfy-jäsenlehdessä 3/2018.)

Johdanto

Tämä kirjoitus pohjaa tutkimukseen ja siihen perustuvaan vertaisarvioituun artikkeliin (1, 2). Tutkimuksessa selvitettiin laadullisin menetelmin neurologisten kuntoutujien kokemuksia heille erityisen merkityksellisistä tekijöistä avokuntoutuksessaan. Aineistosta nousi neljä teemaa: 1) kuulluksi tuleminen, 2) itsensä voittaminen, 3) tavanomaisuudesta poikkeavat terapiakerrat ja 4) luottamus sekä terapiaa tarjoavaan organisaatioon että fysioterapeuttiin.

Tulokset tukevat perinteisen biolääketieteellisen näkökulman laajentamista fysioterapiassa kohti psykofyysistä näkökulmaa. Toimintakyvyn paranemista pidettiin tärkeänä, mutta tärkeiksi koettiin myös vuorovaikutukseen, keskusteluyhteyteen, itsemääräämisoikeuden kunnioittamiseen sekä elämyksellisyyteen liittyvät tekijät. Fysioterapiassa teknisen osaamisen ja tuloksellisuuden rinnalla kulkevat sekä psyykkiset että sosiaaliset tekijät, joiden tunnustaminen on kokonaisvaltaisen fysioterapian kannalta välttämätöntä.

Tutkimuksen tausta

Asiakaslähtöisen kuntoutuksen ihannemallissa kuntoutuja nähdään aktiivisena osallistujana ja itsenäisenä päätöksentekijänä. Ammattilaisen rooli on puolestaan tietoon perustuvien vaihtoehtojen antaminen ja kuntoutujan itsenäisen päätöksenteon tukeminen (3). Neurologisessa kuntoutuksessa asiakas- tai kuntoutujalähtöisyys on usein ihannetta monimutkaisempaa. Fysioterapeutit ovat fysioterapeuttisten keinojen asiantuntijoita, mutta kuntoutujat ovat ainoita oman kehonsa asiantuntijoita. Kuntoutujalähtöisyyden toteutuminen edellyttää, että nämä eri tiedon lähteet nähdään tasavertaisena. Esimerkiksi van de Velden ym. (4) tutkimuksen mukaan yhdenvertainen epävirallinen keskustelu johtaa kokonaisvaltaisempaan tiedonsaantiin asiakkaan hoitotahdosta verrattuna asiakastietojen keräämiseen ainoastaan virallisten lomakkeiden ja mittarien avulla.

Kuntoutujalähtöisyys on muutakin kuin tieteeseen perustuvien vaihtoehtojen tarjoamista ja niistä sopivimpien valitsemista. Se vaatii fysioterapeutilta biolääketieteellisen asiantuntijuuden lisäksi valmentavaa psykososiaalista rinnalla kulkemista ja liikkumista näiden näkökulmien välillä. Kuntoutujalähtöisyys vaatii kokonaisvaltaisen tunnustamisen (recognition) toteutumista ja arvon antamista kuntoutujan kehoasiantuntijuudelle.

Tunnustamisella tarkoitetaan toisen ihmisen huomioimista, hyväksymistä ja arvostamista yhdenvertaisena olentona. Toisessa ihmisessä voidaan tunnustaa esimerkiksi hänen yksilöllisyyttään, persoonallisuuttaan, erilaisuuttaan, tarpeitaan, arvokkuuttaan ja oikeuksiaan. Tunnustuksen antaminen toiselle ja sen vastavuoroinen saaminen ovat näin ollen ihmisarvon ja oikeudenmukaisuuden perusrakennusaineita (5).

Tunnustamisen merkitys nousee erityisen tärkeäksi fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen toimintakyvyn heiketessä. Esimerkiksi muistisairaan itsenäisyyttä ja yksilöllisyyttä tunnustamalla voidaan toteuttaa hänen oikeuttaan hyvään elämään, huolimatta hänen laillisen päätäntävaltansa heikkenemisestä (6). Tunnustuksen antaminen hoitosuhteessa tähtää asiakkaan/potilaan arvokkuuden säilyttämiseen (7).

Ihmisarvon, oikeudenmukaisuuden ja omanarvontunteen tukeminen ovat mielenterveystyössä tärkeitä käytännön työkaluja. Tunnustamiseen liittyvät käytännöt, kuten itsemääräämisoikeuden tukeminen, kuntoutujan voimavarojen huomioiminen sekä turvallisen psykososiaalisen ympäristön luominen ovat olennaisia fysioterapiaan sitouttamisen ja sen onnistuminen kannalta (8). Kun kuntoutujaa kohdellaan tasavertaisena oman kehonsa asiantuntijana, hän motivoituu paremmin ja antaa vuorostaan (usein sanattoman) tunnustuksen fysioterapeutin ammattitaidolle.

Tunnustuksen antaminen vaatii fysioterapeutilta avoimuutta löytää sairauden tai toimintakyvyn heikkouden takaa ihminen, jolla on omat yksilölliset tarpeensa, toiveensa, uskomuksensa sekä voimavaransa. Tunnustuksen saaminen fysioterapeutilta tukee kuntoutujan psykofyysistä olemusta, kohti turvallisempaa kontaktia sekä itseensä että fysioterapeuttiin. Vastavuoroisen tunnustamisen toteutuminen edellyttää, että organisaation tai yhteiskunnan rakenteet eivät lähtökohtaisesti vaikeuta tai estä ihmisten välistä yhdenvertaisuutta (5).

Tunnustuksen saaminen fysioterapeutilta tukee kuntoutujan psykofyysistä olemusta, kohti turvallisempaa kontaktia sekä itseensä että fysioterapeuttiin.

Tutkimuksen toteutus

Tutkimuksessa kartoitettiin neurologisten kuntoutujien kokemuksia heille erityisen merkityksellisistä tekijöistä avokuntoutuksessaan. Tutkimus toteutettiin yksityisessä avokuntoutuslaitoksessa Pirkanmaalla. Aineistonkeruumenetelmänä käytettiin puolistrukturoitua teemahaastattelua, jonka tarkoituksena oli löytää haastateltavien kokemuskertomuksista tekijät, jotka ovat heille erityisen merkityksellisiä avokuntoutuksessa. Tarvittaessa tarkentavien kysymysten avulla syvennettiin aineistoa. Haastatteluun kutsuttiin 15 kuntoutujaa, joista lopulta osallistui 13.

Analyysimenetelmänä toimi tulkinnallinen fenomenologinen analyysi (IPA). Aineisto litteroitiin, teemoiteltiin ja analysoitiin huomioiden tekijät, jotka voivat vaikeuttaa kokemuksen pukemista sanoiksi (4). IPA:lle tyypillisesti tutkimusaineistoa lähestyttiin ilman teoreettisia ennakko-oletuksia.

Kokemuksia avokuntoutuksesta

Ensimmäiseksi teemaksi aineistosta nousi kuulluksi tuleminen (H1-H4, H7, H8, H13), johon liittyy perinteisen auditiivisen käsityksen lisäksi myös taktiilinen kuulluksi tulemisen kokemus. Kuulluksi tuleminen lisää kuntoutujan autonomiaa eli mahdollisuuksia ja oikeutta päättää omasta kuntoutuksestaan, mikä edellyttää kuntoutujan tunnustamista oman kehonsa asiantuntijana ja arvokkaana tiedonlähteenä. Haastatellut kuvaavat kuulluksi tulemisen puutteen johtavan vääränlaisiin harjoitteisiin, kipuihin, vammoihin ja fysioterapeutin joustamattomuuteen valittavien harjoitteiden tai vuorovaikutuksen suhteen. Kokemus kuulluksi tulemisen puutteesta voi syntyä esimerkiksi siitä, ettei terapeutti tunne kuntoutujaa tai hänen toimintakykyään tarpeeksi hyvin.

”Tässä ollaan hyvin intiimissä läheisessä suhteessa jumpparin kanssa. Jos henkilökemia ei toimi, ei siit tuu yhtään mitään […] Ei oo kyse siitä, että tykkääkö toisesta vaiko eikö, vaan se että ymmärretään toisia. Elikkä toinen osaa kuunnella.” (H2)

Toisena tekijänä haastateltavat kuvasivat itsensä voittamista (H5, H8-H13), jonka merkityksellisyys syntyy fyysisen toimintakyvyn paranemisen kokemuksesta kuten kaikkensa antamisesta, ensimmäisistä askeleista ja kuntoutumisen etenemisestä. Näissä kokemuksissa terapeutti toimii vierelläkulkijana ja kannustajana.

”No kylä varmaan on ensimmäiseks mitä nyt on mieleen jääny ku otettii fyssarin kanssa ensimmäiset askeleet, että käveltiin sillain että hän piti kädestä kiinni ja mä pidin sitä kaulasta kii ja sitten käveltiin vaan etiäppäin. Kyllä se oli vaikuttava kokemus siinä sillä lailla että kyllähän tämä tästä vielä joskus tulee ilman apujaki.” (H10)
”No siis paras ois tietty että yksittäisessä kuntoilukerrassa se paras mahdollinen tulos, mihin oon päässyki monta kertaa täällä, on se että oon antanu kaikkeni ja fysioterapeutti on ollu siinä tosi skarpisti vierellä tukena, mukana.” (H11)

Kolmanneksi teemaksi nousi tavanomaisesta poikkeava kuntoutus (H4, H5, H7, H8, H10). Muistot poikkeuksellisista terapiakerroista innostivat haastateltuja kertomuksiin, joissa yllätyksellisyys ja vaihtelu olivat erityisen merkityksellisiä. Tavanomaisista terapiakerroista poikkeava kuntoutus koettiin mieleenpainuvana ja positiivisena asiana.

”Mä muistan kun mulla oli jumpparina xx. Se sano hän tulee sinne teille kotiin ja mennään rantaan ja otetaan kahvi mukaan. Mennään sinne rantaan kävelylle ja otetaan kahvi mukaan. LOISTAVA! Aivan ihana, aivan yli-ihana.” (H5)

Neljäs merkityksellinen tekijä on luottamus (H7, H5, H11, H13), jota kuvattiin suhteessa oman terapeutin osaamiseen, organisaation toimintaan ja avustettuihin siirtotilanteisiin. Luottamuksen kokemus luo turvallisen ympäristön tuoda äänensä kuuluviin ja tulla kuulluksi. Luottamuksen syntyminen perustuu kokemukseen tasavertaisuudesta, mikä edellyttää toisen tunnustamista.

”Tässä on kuitenkin fysioterapeutin kanssa mahollisuus sellaseen tilanteeseen, jossa kaksi kertaa viikossa nähään niin tulee läheiseks, niinku jaetaan sitten asioita. Ku on samanhenkistä ja sellasta. On sitten hyviä tai huonoja juttuja, ku niitä jakaa niin sanotaan että välittäviä ihmisiä ei koskaan liikaa.” (H6)

”Kun xx kanssa plintille tai kippiin meen niin sekuntiakaan ei tuu mieleen et se mua ikinä päästäis tippumaan. Se on tosi tärkee. Samalla kun vaik hakee henkilökohtaista avustajaa, niin se kun avustaja ekan kerran nostaa niin kyl sen aistii siit et voiko luottaa vai ei. Onhan se [luottamus] jo supertärkeetä fysioterapeuttina.” (H12)

Johtopäätökset

Kuntoutujalähtöisen fysioterapian toteutuminen vaatii kuntoutujalle merkityksellisten tekijöiden tunnistamista ja tunnustamista. Kaikissa tutkimuksessa nousseissa teemoissa näyttäytyy ihmisen psyykkinen ja sosiaalinen ulottuvuus. Näitä ovat muun muassa vuorovaikutukseen, keskusteluyhteyteen, itsemääräämisoikeuden kunnioittamiseen sekä elämyksellisyyteen liittyvät tekijät.

Kuulluksi tulemisen kokemus syntyy hyvästä vuorovaikutuksesta ja tasavertaisuudesta, jossa fysioterapeutti arvostaa kuntoutujaa yksilönä. Kuntoutumisen edistyminen koettiin myös merkityksellisenä ja fysioterapeutin rooli onnistumisissa ja pettymyksissä on kulkea kuntoutujan vierellä. Luottamus fysioterapeutin ammatilliseen osaamiseen nousi tutkimuksessa esille, mikä vahvistaa fysioterapeutin teknisen osaamisen ja turvallisuuden tärkeyttä. Yhtälailla fysioterapeutin kanssa toimeen tuleminen ja “samanhenkisyys” toimivat luottamuksen pohjana. Lisäksi elämyksellisyys kuntoutuksessa nousi merkittävään rooliin.

Tutkimus vahvistaa kokonaisvaltaisen lähestymistavan merkityksellisyyttä fysioterapiassa. Näyttöön perustuva toiminta on fysioterapian peruskivi, mutta biolääketieteen tarjoama malli ei ole enää yksin riittävä vastaamaan kuntoutujien tarpeisiin (9).

Lähteet

(1) Aittokallio, J. & Rajala, A. I. 2019. “Biopsychosocial encounters in long-term neurological physiotherapy” (tulossa).
(2) Aittokallio, J. 2018. Laadukas kuntoutumiskokemus. Kokemustieto neurologisen avokuntoutuksen kuntoutuspolun muotoilussa. Opinnäytetyö YAMK. Tampereen ammattikorkeakoulu. https://www.theseus.fi/handle/10024/143308
(3) Viitanen, E. & Piirainen, A. 2013. Kuntoutuksen palvelujärjestelmä kuntoutujan näkökulmasta. Teoksessa Ashorn U, Autti-Rämö I, Lehto, J ym. (toim.) Kuntoutus muuttuu – entä kuntoutusjärjestelmä? Helsinki: Kelan tutkimusosasto, 112–127.
(4) Van de Velde, D., Devisch, I. & De Vriendt, P. 2015. The client-centred approach as experienced by male neurological rehabilitation clients in occupational therapy. A qualitative study based on a grounded theory tradition. Disability and rehabilitation 38:16, 1567–1577.
(5) Fraser, N. & Honneth, A. 2003. Redistribution or Recognition? London: Verso
(6) Pirhonen, J. 2015. Tunnustaminen ja sen vastavuoroisuus vanhustyössä. Gerontologia 29:1, 25–34.
(7) Aranda, K. & Jones, A. 2010. Dignity in health-care: a critical exploration using feminism and theories of recognition. Nursing Inquiry 17:3, 248–56
(8) Vancampfort, D. & Stubbs, B. 2018. Improving adherence to physiotherapy in mental health settings: the need for autonomy, competence and social relatedness. Teoksessa Michel Probst & Liv Helvik Skjaerven (toim.) Physiotherapy in Mental Health and Psychiatry: a scientific and clinical based approach. Edinburgh: Elsevier, 32–35.
(9) Nicholls, D. 2018. The end of physiotherapy. Oxon: Routledge.