Lukuaika: 7 minuuttia
Tämä kirjoitus ilmestyi alunperin Psyfy-lehden Aspect-palstalla numerossa 2/2020. Kiitos lehden toimitukselle!
KIRJOITTAJAT:
Anna Ilona Rajala, projektitutkija, yliopisto-opettaja, Tampereen yliopisto
Jenni Aittokallio, fysioterapeutti YAMK, psyfy erik.
Kirsi Tuomi, fysioterapeutti psyfy erik, nepsyvalmentaja
Huhtikuussa Yle uutisoi vakavasta aivoverenvuodosta kuntoutuvan Teija Kangasvierin fysioterapian siirtymisestä etäkuntoutukseksi. Kangasvierin fysioterapeutti Carita Nikkari nosti uutisessa esille etäyhteyden positiivisena puolena mahdollisuuden nähdä asiakas harjoittelemassa kotiympäristössään. Myös Kangasvieri koki etäkuntoutuksen toimivaksi. (Sarvela 2020.) Positiivisista kokemuksista huolimatta fyysisen avun tarve oli edelleen harjoittelussa läsnä. Fysioterapeutin ohjeiden siirryttyä etäyhteyden varaan, fyysinen kuntoutus toteutui henkilökohtaisen avustajan fyysisellä avustuksella.
Tämä esimerkki kuvaa etäkuntoutuksen monimutkaisuutta: yhtäältä se voi tarjota uusia näkökulmia, mutta toisaalta fysioterapian toteutuminen voi kokonaan estyä. Etäisyys tuo erityisiä haasteita aloille, joissa läheisyys ja kosketus ovat keskeisiä, jopa ammatinharjoittamisen elinehto. Tässä kirjoituksessa käsittelemme etä- ja läsnäkuntoutuksen haasteita ja mahdollisuuksia.
Etäkuntoutus ja mielenterveys: aukko tutkimuksessa
Etäkuntoutusta on tutkittu hyvin tuloksin esimerkiksi neurologisten sairauksien (mm. Amatya 2015; Lee ym. 2008; Tchero ym. 2018; Timpano ym. 2013), erilaisten syöpien (mm. Galiano-Castillo ym. 2016; Edbrooke ym. 2020) ja keuhkosairauksien (mm. Cox 2019; Tabak ym. 2014) yhteydessä. Tuki- ja liikuntaelinfysioterapiassa etäkuntoutusta on tutkittu runsaasti esimerkiksi tekonivelleikkausten ja muiden kirurgisten toimenpiteiden yhteydessä (Pastora-Bernal ym. 2017; van Egmond ym. 2018).
Etäkuntoutusta on tutkittu vähemmän mielenterveysfysioterapian keinona. Tällä hetkellä on käynnissä tutkimus etäyhteyden kautta toteutetun fyysisen aktiivisuuden intervention mahdollisuuksista masennuksen hoidossa (Pfirrmann ym. 2018), mutta tuloksia saamme vielä odottaa. Myös fyysisen aktiivisuuden etäohjauksesta kroonisessa kivussa on tehty systemaattinen kirjallisuuskatsaus. Katsauksen mukaan etäkuntoutuksen ja tavanomaisen kuntoutuksen tuloksissa ei havaittu suuria eroja (Adamse ym. 2018).
Psykofyysisen fysioterapian etätoteutuksissa voidaan soveltaa varauksella myös muiden terapia-alojen tutkimusta. Esimerkiksi Fichter ym. (2013) tutkivat etäyhteyden kautta toteutettua kognitiivisen terapian seurantaa anoreksiasta toipuvilla nuorilla hyvin tuloksin. Tutkimus tukee ajatusta, että psykofyysisessä fysioterapiassa etänä toteutettu seuranta ja siihen liittyvä ohjaus eivät ainakaan ole haitallisia poikkeusolosuhteissa.
Asiakkaan olisi kuitenkin hyvä olla ennalta tuttu, jotta kehollinen ohjaus onnistuisi paremmin myös ruudun välityksellä. Poikkeustilanteessa psykofyysistä fysioterapiaa voidaan toteuttaa tutun asiakkaan kanssa, jos se soveltuu tilanteeseen ja tuntuu asiakkaan mielestä sopivalta. Etäyhteyden välityksellä voidaan esimerkiksi tarkentaa terapian tavoitteita, kerrata kotiharjoittelua tai keskustella selviytymiskeinoista eri tilanteisiin. On kuitenkin selvää, että etäkuntoutus ei korvaa läsnäkuntoutusta.
Etäkuntoutuksen tutkimisen haasteet
Tyhjentävää arvioita etäkuntoutuksen hyödyistä tai haitoista mielenterveystyössä on mahdotonta tehdä tutkimusten perusteella, joissa tarkasteltiin vain fyysistä aktiivisuutta. Kaikenlaisia tutkimuksia sovellettaessa täytyy huomioida, mitä oikeastaan on tutkittu. Jos tutkimuksessa todetaan liikuntaintervention toteutuvan etäyhteyden välityksellä hyvin, tutkimusta ei tietenkään voida soveltaa etäyhteyden välityksellä toteutettuun kehonkuvaa vahvistavaan terapiaan.
Liikuntainterventioiden sisältö on helposti ilmaistavissa numeroina (toistot, minuutit, harjoittelukerrat), jolloin niiden vaikutuksia voidaan helpommin mitata ja vertailla. Siksi niitä myös tutkitaan paljon. Psykofyysisen fysioterapian keinoihin kuuluu tietysti paljon muutakin kuin fyysistä aktiivisuutta. Monien psykofyysiseen fysioterapiaan olennaisesti liittyvien keinojen tutkimus on vaikeammin käännettävissä numeroiksi, jolloin niiden tutkiminen on hankalampaa.
Tutkimuksen puute ei vielä kerro terapian hyödyistä tai haitoista. Tutkimuksen puute kertoo ainoastaan siitä, ettei asiaa ole tutkittu. Tämä pätee myös mielenterveysfysioterapian etätoteutusten kohdalla. Etäkuntoutuksen soveltuvuus on yksilökohtaista ja riippuu paljon terapian sisällöstä. Ohjaus yksittäisiin harjoitteisiin etäyhteyden välityksellä on helpompaa verrattuna intensiivistä läsnäoloa vaativaan terapiaan. Lisäksi vaativassa terapiassa asiakkaan tarvitsema läsnäolo voi olla hankala saavuttaa etänä. On otettava huomioon myös asiakkaan kotiympäristö. Esimerkiksi lasten ja nuorten kuntoutuksessa vanhempien voimavarojen riittämättömyys voi olla merkittävä este etäkuntoutukselle.
Kehotyö ja vuorovaikutus
Terveyspalveluammatteja kuten fysioterapiaa voidaan luonnehtia sosiologisen käsitteen ”kehotyö” kautta (Rajala 2016). Kehotyö on kehon ympärille järjestettyä työtä, joka edellyttää kontaktia asiakkaan kehoon esimerkiksi kosketuksen kautta. Kehotyössä korostuvat työn tunnesidonnaisuus ja vuorovaikutuksellisuus. (McDowell 2009; Twigg ym. 2011; Wolkowitz 2006.) Kosketuksen ja kehollisuuden keskeisyyden vuoksi fysioterapiaa ei voida koskaan täysin siirtää etäyhteyden varaan.
Psykofyysisessä fysioterapiassa kosketus on ylivertainen ohjauksen ja kuuntelun väline. Lempeää manuaalista ohjausta kohti asennon muutosta, hengitykselle tilan antamista tai jännityksestä irti päästämistä ei ole helppoa korvata sanallisella ohjauksella. Etäkuntoutus vaatii erityistä huomion kiinnittämistä sanalliseen ohjaamiseen, jotta voitaisiin saavuttaa edes osittain keholliseen vuorovaikutukseen verrattavissa oleva yhteys.
Etäkuntoutuksessa kokemus omassa asiantuntijaroolissa ja terapiatilannetta johtavana henkilönä korostuvat. Läsnäkuntoutuksessa fysioterapeutti ei pelkästään kuuntele ja tulkitse asiakkaan kehoa vaan käyttää myös oman kehonsa liikkeitä, asentoja ja tilallista sijaintia vaikuttamisen välineinä (vrt. Twigg ym. 2011). Esimerkiksi asettuminen asiakkaan vierelle viestii eri ihmisille eri tavoin kuin etäisyyden pitäminen. Etäkuntoutuksessa psykofyysiselle fysioterapialle ominainen siirtyily eri positioissa painottuu ohjaavaan ja asiaa eteenpäinvievään rooliin jättäen tasavertaisuuden ja rinnalla kulkemisen sekä erityisesti avoimen tilan ja tietämättömyyden taka-alalle.
Joillekin asiakkaille etäyhteys voi myös tuoda helpotusta vuorovaikutukseen. Erityisesti sosiaalisen vuorovaikutuksen haasteissa kuntoutujan olemus voi vapautua ruudun välityksellä. Etäkuntoutus voi tarjota sujuvan tavan tutustua etäältä sosiaalisissa vuorovaikutusympäristöissä käyntiin tai liikkumiseen eri ympäristöissä. Esimerkiksi virtuaalimuseossa yhdessä käyminen voi toimia hyvänä ennakointina ennen varsinaista käyntiä paikan päällä. Myös niukasti itsestään jakavan nuoren kanssa etäyhteys voi helpottaa nuorta konkretisoimaan terapeutille omaa arkeaan eri tavoin omasta kotoaan käsin ja tuoda esiin mm. itselle tärkeitä paikkoja, esineitä ja tapoja toimia.
Etäkuntoutuksen suurimpia haasteita ovat kehollista läsnäoloa tai palauttavaa kosketusta vaativat tilanteet. Miten toimia etätilanteessa, jossa asiakkaan ahdistus voimistuu nopeasti syystä tai toisesta? Tai asiakkaan kanssa, joka dissosiaatiohäiriönsä vuoksi menettää yhteyden tuttuun tilaan kesken terapian? Kehotyön tunnesidonnaisuus, vuorovaikutus, kehollinen läsnäolo ja kosketus korostuvat haastetilanteissa. Etäkuntoutus poistaa mahdollisuuden varautua kehollisiin keinoihin haasteen tullessa vastaan.
Kriisin jälkeen
Etäkuntoutuksen tutkimuksen motivaatiotekijänä mainitaan monesti sen tuomat mahdolliset säästöt. Vaikka kriisin jälkeiset talousnäkymät tulevat olemaan synkät, raha ei voi jatkossa ratkaista valintaa etä- ja läsnäterapian välillä. Kuntoutusmuodon valinnassa tulee edelleen painaa tärkeimpänä asiakkaan toiveet ja tarpeet.
Etäkuntoutus voi toimia joillekin kuntoutujille läsnäkuntoutuksen tukena poikkeusolosuhteiden jälkeenkin. Esimerkiksi harvaan asutuilla alueilla etäkuntoutus voi tarjota helpotusta kuntoutuksen saatavuuteen, jos välimatkat ovat pitkiä (Peretti ym. 2017). Etäisyyttä ja läheisyyttä ajatellessa on myös vältettävä yksinkertaistuksia, sillä läsnäkuntoutus ei ole hyvän vuorovaikutuksen tae. Esimerkiksi kosketus voidaan kokea myös ei-toivotulla tavalla, koska siihen liittyy aina sosiaalisia, tunnetasoisia ja kontekstiin sidonnaisia elementtejä (Rajala 2016).
Fysioterapeutit ovat joutuneet tekemään pikaisia muutoksia työhönsä, mikä on tuottanut monelle paljon huolta tulevasta. Toisaalta pakon luoma muutos voi kääntyä tulevaisuudessa mahdollisuudeksi. Etäkuntoutus ottaa nyt valtavia edistysaskelia. Myös huonojen puolien kokeminen tarjoaa arvokasta tietoa etäkuntoutuksen tulevaisuudesta. Kuljemme etäterapian suhteen kartoittamattomilla vesillä, jossa käytännön työssä syntyvä kokemus ja viisaus tulevat olemaan tutkittua tietoa arvokkaampia.
Lähteet
Adamse C, Dekker-Van Weering MG, van Etten-Jamaludin FS, Stuiver MM. The effectiveness of exercise-based telemedicine on pain, physical activity and quality of life in the treatment of chronic pain: A systematic review. Journal of telemedicine and telecare. 2018;24:511.
Amatya B, Galea MP, Kesselring J, Khan F. Effectiveness of telerehabilitation interventions in persons with multiple sclerosis: A systematic review. Multiple Sclerosis and Related Disorders. 2015;4:358-369.
Cox NS, Eldridge B, Rawlings S, et al. A web-based intervention to promote physical activity in adolescents and young adults with cystic fibrosis: protocol for a randomized controlled trial. BMC pulmonary medicine. 2019;19:253-8.
Edbrooke L, Denehy L, Granger CL, Kapp S, Aranda S. Home-based rehabilitation in inoperable non-small cell lung cancer-the patient experience. Supportive care in cancer : official journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer. 2020;28:99.
Fichter MM, Quadflieg N, Lindner S. Internet-based relapse prevention for anorexia nervosa: nine- month follow-up. Journal of eating disorders. 2013;1:23.
Galiano‐Castillo N, Cantarero‐Villanueva I, Fernández‐Lao C, et al. Telehealth system: A randomized controlled trial evaluating the impact of an internet‐based exercise intervention on quality of life, pain, muscle strength, and fatigue in breast cancer survivors. Cancer. 2016;122:3166-3174.
Lee D, Newell R, Ziegler L, Topping A. Treatment of fatigue in multiple sclerosis: A systematic review of the literature. International Journal of Nursing Practice. 2008;14:81-93.
McDowell L. Working Bodies: Interactive Service Employment and Workplace Identities. Chichester: Wiley-Blackwell; 2009.
Timpano F, Bonanno L, Bramanti A, et al. Tele-Health and neurology: what is possible? Neurological Sciences. 2013;34:2263-2270.
Peretti A, Amenta F, Tayebati SK, Nittari G, Mahdi SS. Telerehabilitation: Review of the State-of-the-Art and Areas of Application. JMIR rehabilitation and assistive technologies. 2017;4:e7.
Pfirrmann D, Haller N, Huber Y, et al. Applicability of a Web-Based, Individualized Exercise Intervention in Patients With Liver Disease, Cystic Fibrosis, Esophageal Cancer, and Psychiatric Disorders: Process Evaluation of 4 Ongoing Clinical Trials. JMIR research protocols. 2018;7:e106.
Rajala AI. Pitkäaikaishoivan ruumiillisuuden arvosta. Teoksessa Parviainen J, Kinnunen T, Kortelainen I, toim. Ruumiillisuus ja työelämä. Tampere: Vastapaino; 2016:132-145.
Tabak M, Vollenbroek-Hutten MMR, van der Valk PDLPM, van der Palen, Jacobus Aianus Maria, Hermens HJ. A telerehabilitation intervention for patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: a randomized controlled pilot trial. Clinical rehabilitation. 2014;28:582-591.
Tchero H, Tabue Teguo M, Lannuzel A, Rusch E. Telerehabilitation for Stroke Survivors: Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of medical Internet research. 2018;20:e10867.
Twigg J, Wolkowitz C, Cohen RL, Nettleton S. Conceptualising body work in health and social care. Sociology of Health & Illness. 2011;33:171-188.
Sarvela S. Teija Kangasvieren aivoissa on kermapurkin kokoinen musta aukko: välttämätön kuntoutus annetaan nyt etänä – “Ilman fysioterapiaa saan kipuja ja keho jäykistyy”. Yle-uutiset 13.4.2020. https://yle.fi/uutiset/3-11296772
Wolkowitz C. Bodies at Work. London: SAGE; 2006.
ASPECT-blogi 